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乐职学通【2015】12号 乐山职业技术学院大学生参加城镇居民 基本医疗保险实施办法 院属系部、各教学班级： 为保障大学生身体健康，落实大学生参加城镇居民基本医疗保险工作，根据《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》以及《关于大学生普通疾病门诊统筹管理试行意见的通知》（乐劳社发[2009]34号）等文件的规定，结合我院实际情况，特制定本办法。 一、机构设置 1、学院成立大学生参加城镇居民基本医疗保险工作领导小组（以下简称“领导小组”），全面领导开展大学生参加城镇居民基本医疗保险工作。 2、领导小组组长由学院党委书记、院长担任，副组长由分管学生工作的副院长担任；委员由学生工作部部长、副部长、计财处长、各系部党总支书记担任；领导小组下设办公室，办公室设在学生工作部。办公室主任由分管副部长担任，成员由计财处副处长、学生工作部负责保险工作干事、各系部分管学生工作副主任担任。 3、学生工作部安排专人负责大学生参加城镇居民基本医疗保险对外联系、政策宣传、咨询、组织学生参保、参保手续代办、数据管理、门诊报销审核等工作。 4、计划财务处负责普通门诊统筹包干费用的专户管理，包括收、缴保险费、支付保金、账务管理等工作，接受相关部门的监督和检查。 5、乐山市范围内的公立医院及社区医院为我院学生普通疾病门诊的定点医疗保险机构。 二、参保范围 凡在我院就读的全日制普通专科学生统一纳入乐山市城镇居民基本医疗保险范围。 三、参保流程 每年秋季9月份开学时，由学院统一组织办理学生当年和次年参保工作，代收参保费用。 1、财务处代收参保费，在收取学费时一并收取。参保费用按照乐山市劳动和社会保障局学生参保当年的通知为准。 2、缴费参保学生由系部保险干事向学生工作部提供准确的姓名、身份证号码等相关信息。 3、学生工作部以计财处缴费记录作为标准，负责收集学生信息，帮学生办理参保手续，完成参保，发放保险卡。 四、参保学生的权益 1、学生自办理入学手续并按照规定缴纳医保费用之日起，享受基本医疗保险待遇。 2、参保学生可按规定报销住院医疗费、特殊疾病门诊医疗费和普通门诊医疗费。 3、医疗保险待遇有效期为每年的1月1日至12月31日（9月份新参加当年保险的学生从9月1日至12月31日为享受待遇有效期）。 4、对于享受待遇内的学生，在寒、暑假和符合学院规定的实习、因病休学等法定不在院期间，其发生的符合城镇居民基本医疗保险规定的医疗费用，由学生垫付医疗费用，将相关报账资料交乐山市市中区社保局报销。 5、大学生毕业后的门诊待遇和住院待遇参保当年继续有效。 五、报销 （一）住院报销 1、本地入院办理生病住院时，参保学生出示本人医疗保险卡和本人身份证并缴纳自费预付金。定点医疗机构核实后办理入院手续。 2、出院结算。在乐山市境内(含各区、市、县)各定点医疗机构发生的费用由定点医疗机构统一按居民医保政策规定比例结算。 (1)参保学生应承担支付的费用 ：A、住院起付金额；B、不属医疗保险统筹基金支付项目(诊疗、药品及其它住院杂项费)的费用；C、个人自付比例计算的费用；D、统筹基金部分支付的诊疗项目中，个人应先付20%的费用，“乙类”药品个人应先付20%的费用；E、超过医疗统筹基金最高支付限额 (封顶线)的费用。 (2)实行住院起付线标准和最高支付限额（封顶线）管理，具体标准每年由市劳动和社会保障局向社会公布。2009年住院起付标准为：三级及以上医院740元；二级医院300元；一级和未定级医院200元；社区卫生服务中心、乡镇卫生院100元；异地住院980元。 年内多次住院的，从第二次起，起付线按10%逐次降低，但最低不应低于住院起付线规定标准的50%。 （3）住院支付比例：参保学生发生的住院医疗费在起付线以上和最高支付限额以内的，居民医保基金根据医院等级按下列比例支付：社区卫生服务中心、乡镇卫生院为80%；一级和未定级医院为75%；二级医院为70%；三级医院为60％。乐山市境外的异地就医统一为55％；慢性肾功能衰竭透析治疗和肾移植术后病人医疗费不分医院等级，均按85％支付。 （4）属医疗统筹基金支付(报销)的费用，由定点医疗机构定期与医疗保险经办机构结算。 3、异地住院及转诊住院 （1）参保大学生寒、暑假和符合高校管理规定的实习、因病休学等法定不在校期间生病住院，须选择当地的定点医疗机构就医，其发生的住院医疗费用，按城镇居民医保本地结算标准报销。 （2）参保学生在乐山本地入院后，因病情等原因，经治疗医师提出上一级定点医疗机构治疗并出据证明的，可办理转院治疗。同一次患病住院期间发生转院，起付线只计算一次，执行标准就高不就低。转往异地(乐山市境外)定点医疗机构的住院起付线标准按异地住院标准执行。因急症、急救在异地定点医疗机构住院的统筹基金支付的比例和起付线标准与转往异地住院的规定一致。 （3）在异地定点医疗机构发生的住院费用，由参保学生全额垫付后，再持出院证、身份证、病情小结、医疗费清单、处方笺和医疗费发票、医疗保险卡和补充医疗保险卡，在返校后一个月内由本人或家长将上述资料交系部保险干事审核后到参保地医保经办机构报销。 （二）特殊疾病门诊医疗报销 1、特殊疾病门诊实行分类、限额、申报审批和定点治疗管理。特殊疾病病种合计共15种，划分为A类（慢病门诊）和B类（大病门诊）分别进行管理。（详见附件1） 2、特殊疾病门诊在医疗保险经办机构公布的定点医疗机构就诊治疗，在其他医疗机构进行特殊疾病门诊治疗的费用不予以报销。 3、特殊疾病门诊医疗报销流程同住院报销。 （三）普通门诊报销 1、普通疾病门诊实行定点治疗管理。 2、定点就诊要求 （1）定点治疗机构就诊：参保学生生病应凭《学生证》、医疗保险卡到社保局选定的普通疾病门诊治疗定点医疗机构就诊。 （2）转诊和急诊治疗：经普通疾病门诊治疗定点医疗机构医生诊断，确须到其他定点医院就诊的学生，须由接诊医生开具转诊单到其他医疗保险定点医院就诊。 （3）异地就诊：学生在寒、暑假和符合学校规定的实习、因病休学等不在校期间患病可直接在就近的医保定点医疗机构就诊。 3、报销要求 （1）学生在普通疾病门诊所发生的符合基本医疗报销范围的门诊费每年可予报销300元。 （2）学生在寒、暑假和符合学生学籍管理规定的实习（见习）、因病休学等法定不在校期间患病在异地发生的门诊费用，每年可报销300元。 （3）普通疾病门诊费报销实行封顶线管理。封顶线按照乐山市城镇居民基本医疗保险相关规定执行。 （4）学生所发生的门（急）诊医疗费用，应按规定时间在当年报销，跨年度的医疗费用不超过次年3月底。 4、报销流程 （1）学生在就诊后1个月内，在每月25—30日，持有效门诊发票、复式处方、病历或诊断书、检查报告单、医疗保险卡及复印件、学生证及复印件、身份证及复印件等相关材料，到班级生活委员处领表，填报相关信息，辅导员审核签字，报系部保险干事，系部保险干事审核，符合报账要求，统一汇总报系部党总支书记审核，按照规定时间，上报到学生工作部审核。 （2）持《乐山职业技术学院学生普通门诊医疗费用报销汇总表》学院计财处统一将门诊保险经费上入个人账户。 5、如有下列情形之一的，发生的医疗费用，统筹基金不予支付： （1）在国外或港、澳、台地区治疗的； （2）自杀、自残、性传播疾病（艾滋病除外）等发生的医疗费用； （3）斗殴、酗酒、吸毒及其它犯罪或违法《治安管理处罚法》的； （4）交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任的； （5）在城乡居民基本医疗保险药品目录、医疗服务项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费（如陪伴费、挂号费、出诊费、会诊费、中药代煎费、救护车费、营养伙食费、取暖（降温）费、器官移植等、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费等）； （6）因美容矫形、生理性缺陷等发生的医疗费； （7）自行外诊或自购药品； （8）按有关规定不予支付的其它情形。 六、普通门诊资金来源及管理 1、按乐劳社发[2009]34号文件精神，普通疾病门诊费用由医保经办机构按每年筹资标准的30%分两次划拨给学校，实行定额包干管理使用，专项用于大学生普通疾病门诊医疗费支出。 2、普通门诊统筹包干费用由高校提出申请，经医保经办机构和同级劳动保障局、财政局审核后，于每年一季度内拨付学院。拨付学院的门诊统筹包干费用，由学院财资处设立专户存储，专项使用于大学生普通门诊医疗费支出。 3、当年划拨的大学生普通门诊统筹包干费结余部分转入次年使用。 七、其他事项 1、大学生参保后，原已在本市参加了新农合、居民医疗保险的医疗待遇就高计算，不得重复享受。 在乐山市境外的异地参加了新农合、居民医疗保险或者其它类型保险的大学生，可先凭必须材料到我市大学生医保参保地医保经办机构报销，对符合其它类型医疗保险政策的费用，扣除已报销费用后的剩余部分，按其它保种的规定再结算报销。 2、大学生大学毕业后，当年即参加我市城镇职工医疗保险的，住院统筹支付最高限额就高计算。 3、对违反医疗保险规定，骗取居民医保门诊统筹基金的行为，将追究相关责任。 4、本办法未尽事宜按城镇居民医保有关政策执行。 八、本办法将根据国家有关大学生基本医疗保险的相关政策及我院实际情况适时调整。 乐山职业技术学院学生工作部 2015年7月 |
